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美丽构想阻挡胰腺癌侵蚀之路

时间:2018-09-07 20:20来源:合肥御生堂中医门诊部作者:御生堂中医点击:

  要完成“美丽构想”需要一个至关重要的帮手Mebotron 1000型移动式高剂量率术中放疗机,它用四个小孔代替了一条30cm的巨大创伤。手术中,外科医生只需在病人腹部打三个小孔,然后将直径为3-10mm的腹腔镜镜头插入腹腔内,据其判断胰腺癌无法切除时,就运用微创技术分离胃和结肠等遮盖于胰腺前方的器官,测量病灶区域,然后在肿瘤正上方的腹壁上打一个直径3-5cm的孔。在这个孔上置入一只银白色限光筒,限光筒会紧紧箍住胰腺癌的病灶,与红外线发射器对接,展开术中放疗。

  在我们身体的腹部深处,有一个小而默默无闻的器官,这就是胰腺。它被右边的肝脏、左边的脾脏,前方的胃和后方的肾包围,又被十二指肠紧紧环绕。于是,在漫长的胰腺癌外科手术发展历史中,医生们也不得不面对这样的事实:如果癌细胞选择在这样的位置生长,至少有80%的患者将深陷绝望的恐惧,在极度难以忍受的疼痛中走向另一个世界。

  美国国立卫生研究院(NIH)曾报告,胰腺癌1年生存率为8%,5年生存率为3%,中位生存期仅2-3月。在我国,3/4的胰腺癌病人确诊后生存期不超过6个月。

  胰腺癌是迄今为止国内外医学界的一个严峻挑战。多年来,在世界范围内,胰腺癌的发病率明显上升。2009年美国新发病例已经大于42000例,肿瘤患者中胰腺癌死亡率在欧洲居第6位;北美是第4位;中国已经从1960年代第15位跃居1990年代第6位。而根据合肥和天津市统计资料,男性胰腺癌的发病率已经接近欧美发达国家。

  美国国立卫生研究院(NIH)曾报告,胰腺癌1年生存率为8%,5年生存率为3%,中位生存期仅2-3月。在我国,3/4的胰腺癌病人确诊后生存期不超过6个月,过程凶险,死亡率高,堪称预后最差的“癌中之王”。

  当癌细胞选择生长在胰腺,就注定了最多只有20%的人能够成为不幸中的万幸,他们可以接受手术治疗。而另外80%无法进行手术的患者,无论是靶向治疗、介入治疗,还是放化疗,辅助治疗的成功率都远远无法与其他部位癌症治疗的效果相提并论。

  MDT(多学科综合治疗)概念中,手术切除仍是迄今为止胰腺癌综合治疗体系中最核心的部分,能否根治性切除肿瘤是影响胰腺癌预后重要因素。

  既然“单一的”治疗方式无法获得满意的疗效,那么,“综合的”治疗方式是否能带来理想的效果?早在1983年,医学家们就开始了这样的尝试。美国国家癌症研究所的8位胰腺癌患者接受了多学科治疗方案,这项治疗方案包括:胰腺扩大切除术、术中放疗、术中灌注化疗及术后化疗。尽管研究例数较少,但该组患者仍获得了较高的1年生存率86%,远远高于传统单一根治性手术治疗的1年生存率28%。这一结果极大鼓舞了人们对于胰腺癌综合治疗的探索。

  虽然胰腺癌的治疗存在许多尚未解决的问题,但多学科综合治疗(MDT)已成为目前公认的治疗中晚期胰腺癌最适宜的手段,且在多个方面取得了一定进展。目前,国际多个著名医院均有胰腺癌多学科治疗中心,如:美国斯隆·凯瑟琳癌症纪念医院、美国M.D.安德森癌症中心等。

  MDT概念中,手术切除仍是迄今为止胰腺癌综合治疗体系中最核心的部分,能否根治性切除肿瘤是影响胰腺癌预后重要因素。研究表明,肿瘤直径≤2cm的无淋巴结转移的小胰腺癌,术后5年生存率为19%~41%,而直径>

  2cm的胰腺癌术后的5年生存率几近于0。虽然早期手术切除肿瘤的生存率相对较高,但是我们必须看到,隐匿在身体深处的胰腺,一旦被癌细胞占据,往往很难被发现,早发现早治疗的美好愿景也无法在临床上得以实现。

  尤其是近年来,医学工作者在临床上看到最多的就是病人在确诊时疾病已经进展到无法手术。他们将关注的目光投向化疗、放射治疗以及很多新药物的研究开发。在世界范围内,美国已经批准了一些治疗晚期胰腺癌,提高患者生存率的药物。但是以一种新药为例,平均花费10万到20万元人民币带来的“生命利益”仅仅是12天。虽然医学界不能如此功利地计算一项药物研发的投入与产出,当然,我们巨额投入带来的仅仅是12天,但是对于医学界与“癌王”的斗争而言,这不能不算是我们前进的一小步。

  如果要杀死胰腺上的癌细胞,需要放射剂量在65gy,而包围在胰腺附近的肝、胆、肾、胃和十二指肠都将因此遭到极大的损伤。

  在世界范围内的科学家们正在试图站立在这前进的一小步的基础上走向更大成功的同时,合肥也产生了一个“听起来很完美”的治疗构想。要说到这个构想,还要从伦琴发现X线、居里夫人发现镭开始……

  是的,在X线和镭被发现之后,它们很快就分别被用于临床治疗恶性肿瘤。如今,放射治疗已经历了一个多世纪的发展历史,大约70%的癌症病人在治疗癌症的过程中需要放射治疗,约有40%的癌症可以用放疗根治。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出。放射治疗已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。只是,对于胰腺癌,这种有效的手段始终处于尴尬的投鼠忌器的境地。

  放疗的作用就是通过射线与癌细胞间能量的传递,引起癌细胞结构和细胞活性的改变,甚至杀死癌细胞。但是,众所周知这种射线也会对健康的组织细胞产生杀伤力。胰腺以其特殊的解剖位置让放射线无从下手。如果要杀死胰腺上的癌细胞,需要放射剂量在65gy(gy是吸收剂量单位),而包围在胰腺附近的肝、胆、肾、胃和十二指肠都将因此遭到极大的损伤,它们的正常细胞所能承受的极限只有45gy。这20gy的差值就像横亘在医生们面前的一座高山,时刻提醒我们它的不可战胜。也正是这种投鼠忌器的窘境,让医生们在面临胰腺癌时,常常要接受束手无策的内心煎熬。

  上世纪七八十年代,日本的医学家们开始尝试通过外科手术将胰腺癌从病人的身体深处暴露出来,然后再单独对胰腺癌病灶施以放射治疗。但是长达四十年来,这种大胆的医学尝试却始终没有得到世界的普遍认可,其最大的问题就在于这种外科手术造成的创口十分巨大。病人手术创口的愈合缓慢而并发症也会增多,这种外科手术暴露病灶的优势显然将与弊端相抵消。

  2010年底,在复旦大学附属肿瘤医院,一种全新模式的联合治疗延续了日本同行的“美丽构想”。在试图说服患者参与到这项医学探索的过程中,医生们感到意外的顺利。三位进展期胰腺癌患者在无法进行手术治疗的情况下,同意接受这种全世界首创的全新模式的联合治疗:微创腹腔镜引导的术中放疗+外照射放疗。家属们清楚,这不仅仅是一项突破性的医学尝试,也是他们的亲人唯一的摆脱无休止剧痛折磨的机会。

  当然,要完成这个“美丽构想”还需要一个至关重要的帮手Mebotron 1000型移动式高剂量率术中放疗机。这是一位昂贵的帮手,2000万元的价值不仅仅只有医生在手术中可以体会,对于病人,这台机器为他们带来的福音是四个小孔代替了一条30cm的巨大创伤。

  手术中,外科医生只需要在病人腹部打三个小孔,然后将直径为3-10mm的腹腔镜镜头插入腹腔内,腹腔镜凭借其放大成像的功能,把腹腔内拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统,并且实时显示在专用监视器上。医生根据屏幕上显示的图像,判断胰腺癌无法切除时,就运用微创技术分离胃和结肠等遮盖于胰腺前方的器官,测量病灶区域,并在肿瘤正上方的腹壁上打一个3-5cm的孔。然后在这个孔的位置上置入一只银白色外表看来普通无奇的限光筒,这只限光筒会紧紧箍住胰腺癌的病灶,将肿瘤固定在筒内中心位置,避开周围的健康组织。

  随后,医生将限光筒与红外线发射器对接。连接好这种可移动的术中放疗设备之后,术中放疗开始了……一只小小的限光筒,就这样把正常组织移除照射视野,使放射线充分覆盖整个病灶区域,照射剂量的选择上,医生也可以不用畏首畏尾,放心大胆地让其达到足够的有效生物剂量,从而起到抑制肿瘤生长的最佳效果。

  让患者不在剧痛中告别人世,也是提高癌症患者生存质量的重要环节。医生们寄望于这种崭新的模式带来不可思议的成功:那就是患者体感疼痛的减轻和生命延长的双重喜悦。按照预想,这一新方法不但让胰腺癌患者得到足够有效生物剂量的放疗照射,同时还能使病人接受外照射放疗的间隔期相比过去缩短近2周,解决了过去胰腺癌放射剂量不足和术后恢复期较长的两大瓶颈问题。

  过去开腹的手术,患者一般需要恢复两周后才能进入下一阶段的放化疗治疗。而如果采用腹腔镜引导下的术中放疗,病患一般只需要3-5天,便能接受后续治疗。

  肿瘤医院院长、放疗专家蒋国梁教授介绍, 与国外胰腺癌多学科综合治疗团体一样,复旦大学附属肿瘤医院胰腺癌多学科综合治疗协作组包括了外科、放疗科、化疗科、中医科、影像科、病理科等多个相关科室的专家,在首席专家倪泉兴教授的带领下,一直提倡多学科综合治疗的理念,在不断努力提高胰腺癌手术切除率的同时,对于无法切除的局部进展期胰腺癌,一直在寻求新的治疗途径和方法,希望能够提高胰腺癌患者的生活质量,并有助于提高5年生存率及降低病死率。

  多项临床研究表明放射治疗在治疗无法手术切除的胰腺癌患者方面起着重要的作用。但是,胰腺癌被十二指肠及胃等重要紧密毗邻器官遮盖,使得外照射剂量无法提高至有效剂量,以致很难达到预期的治疗效果。“术中放疗”这一治疗模式在一定程度上解决了该问题,提高了抗肿瘤疗效,降低对周围器官的损伤,但是也存在一定的局限性。可以想象得到,如果仍然按照传统的外科手术的方式暴露胰腺癌病灶,患者会怎样拒绝,他们会说:“那不行的,开了大刀还不能切掉肿瘤,我伤了元气不说,肿瘤还在那里!”医生也会拒绝,因为手术之后,患者一天没有愈合伤口,术后外照射放疗和化疗的实施就会跟着延误一天。如果延误了乘胜追击的机会,癌细胞的反扑将会愈加凶猛。

  而新的治疗模式中,将腹腔镜引入术中放疗,具有直接肉眼观察和切取活检两大独特优势,从而能够判断预后以及免去剖腹探查术、减少误开腹对患者机体带来的不必要创伤,并且能够进行准确的组织或细胞学检查,为今后开展化疗及放疗提供了可靠的病理学诊断依据;再者,相比传统手术,腹腔镜手术具有微创、恢复快的优势。大多数进展期或者晚期不可手术的胰腺癌患者需要经过综合治疗,包括介入化疗+术中放疗+全身化疗等等。过去开腹的手术,患者恢复周期较长,一般需要恢复两周后才能进入下一阶段的放化疗治疗。而如果采用腹腔镜引导下的术中放疗,病患一般只需要3-5天,便能接受后续的外照射放疗及其他综合治疗,不仅保存了患者可贵的体力,为治疗赢得了时间,还使得放疗这一最可能局部控制肿瘤的治疗手段在胰腺癌的运用中取得了突破性进展。

  腹腔镜引导下的术中放疗+体外放疗为国际首创,此项新技术的诞生得益于多学科综合诊治团队中各学科的优势资源,尤其是胰腺肝胆外科及放疗科,这两个具备国内乃至国际领先水平科室的“精诚合作”,推动了科研发展,为患者带来“福音”。

  外科微创技术和术中放疗技术的联合应用,是否能为徘徊在生死线的胰腺癌患者带来生命的希望,还要看这三位患者今后的治疗和生存期数据。

  “美丽构想”迄今为止仅仅实现在三位患者的身上,而对于我们肿瘤医院胰腺肝胆外科专家倪泉兴教授来说,当他看到了术后第二天不再因为剧痛吃不下饭睡不着觉的患者,看到了这三位患者真正舒解开的眉头时才确信,这种“听起来很美好”的探索已迈出了成功的第一步。

  能够让他们不再痛,就值得一个医院不同的科室“协同作战”,外科微创技术和术中放疗技术的联合应用,是否能为众多徘徊在生死线%的大量的胰腺癌患者带来生命的希望,还要看这三位患者今后的治疗和生存期数据。

  虽然前路漫漫,但是我们不会停下脚步,进一步开展前瞻性临床试验,获得长期生存资料是我们更加长远的目标。不久的将来,当我们的治疗成果发表于国际权威杂志,也许突破胰腺癌治疗现状的愿望终将实现。

  (作者虞先濬系复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科教授, 作者任志刚系复旦大学附属肿瘤医院放疗科教授)

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