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金震东教授:胰腺肿瘤EUS诊治进展中国消化医师

时间:2019-11-05 15:25来源:合肥御生堂中医门诊部作者:御生堂中医点击:

  2018年7月20日-22日在中国武汉举行了中国消化医师年会(CGHC),上海长海医院消化内科金震东教授就“胰腺肿瘤EUS诊治进展”进行了相关报告,医脉通整理如下,以飨读者。

  目前临床上遇到的胰腺肿瘤包括胰腺癌、胰腺神经内分泌瘤以及胰腺囊性肿瘤,那么内镜超声检查术(EUS)在这些肿瘤诊治中起到什么作用呢?金震东教授就以下几个方面进行了阐述。

  必须活检,EUS-FNA是最佳选择。中国EUS-FNA临床应用指南(2016.中国EUS学组制定)提出,对于胰腺癌的诊断EUS-FNA具有极高的准确率,是胰腺肿瘤进行病理学诊断的首选方式。对于大多数的胰腺肿瘤,EUS-FNA都可以提供足够的组织进行病理评估。在近期的一个荟萃分析中,其总体敏感性和特异性可分别达到85%和98%,实施EUS-FNA可用于以下几种情况:

  1)辅助化疗或姑息性放化疗前,需要病理学诊断,首选EUS-FNA。穿刺部位可以是胰腺癌原发灶或转移灶。与体表超声及CT引导下的细针穿刺相比,EUS-FNA检出率更高,特别是较小病变。同时,EUS-FNA还可以诊断被体表超声或CT忽略的远处淋巴结、腹膜或肝脏的转移。

  2)如果首次细针穿刺(包括US、CT成EUS引导下)结果阴性,可重复行EUS-FNA提高诊率。

  3)胰腺良恶性病变的鉴别是许多影像诊断难点,单纯依靠影像学特点鉴别这两类疾病的特异性差。因此如果需要对怀疑胰腺癌的病变进行病理学诊断,首选EUS-FNA。

  4)对于手术已经无法切除的胰腺癌,EUS发现可疑转移灶,可以行EUS-FNA辅助分期诊断。

  中国抗癌协会胰腺癌专业委员会发布的中国胰腺癌诊治指南(2018)强调了EUS-FNA在胰腺癌诊断中的作用。其中提到:超声内镜(EUS)在内窥镜技术的基础上结合了超声成像,提高了胰腺癌诊断的敏感性和特异性,特别是EUS引导细针穿刺活检,成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外,EUS也有助于肿瘤分期的判断。对T1-2期胰腺癌的敏感性和特异性分别达到72%和90%,而对T3-4期敏感性和特异性分别为90%和72%。

  组织病理学和/或细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。除拟行手术切除的病人外,其余病人在制订治疗方案前均应力争明确病理学诊断。目前获得组织病理学或细胞学标本的方法包括:1)EUS或CT引导下穿刺活检;2)腹水脱落细胞学检查;3)腹腔镜或开腹手术下探查活检。

  胰腺癌综合诊治中国专家共识中提到拟行手术切除的患者通常不需先获得病理学诊断支持,但在进行放疗、化疗等治疗前应明确病理学诊断。

  图2 内镜超声引导下细针穿刺(EU-FNA)在胰腺癌手术治疗中的应用趋势

  这是一个棘手的问题。NCCN胰腺癌临床指南(2016)中提到:对于可能切除者,如首次FNA未能明确是否为癌者,应重复进行穿刺活检。

  重复穿刺是为了更多患者明确细胞学诊断。有研究回顾分析了45例疑似胰腺恶性占位、首次穿刺细胞学阴性的病例。重复穿刺后,32例(71%)的病例细胞学诊断分级发生了改变,20例(59%)患者明确了病理诊断。而且重复穿刺并未增加并发症的发生。

  那么对于穿刺得到异形细胞应该如何处理呢?金震东教授提到:穿刺得到异性细胞不等于确诊为胰腺癌,但是穿刺得到异性细胞风险程度大于穿刺阴性。如果影像学(PET-CT/MRI/CT/EUS)高度怀疑为胰腺癌伴或不伴转移+血清CA199升高+穿刺得到异性细胞约等于确诊胰腺癌。如果仅仅是穿刺结果为异性细胞的需重复穿刺或密切随访。

  中国胰腺癌诊治指南(2018)中指出胰腺占位FNA+转移灶FNA可通过EUS引导;肝脏转移灶FNA通过US引导和CT引导。那么胰腺癌病理诊断过程中如何对活检部位进行选择呢?无远处病灶的“胰腺占位”,病理取材部位是胰腺原发病灶;高度怀疑合并远处转移的“胰腺占位”,取材部位可选转移病灶,如肝脏病灶。

  图4 经EU-FNA诊断的胰头PDAC:A阴性PET-CT扫描;B EUS -FNA HE染色涂片(左,×400)和PAP染色涂片(右,×400)显示核扩大,异核增生和重叠;C.通过胆总管和胰管行胰头劈开术后显示病变。D定义肉质病变(T)。组织学上,存在于神经的非典型腺体(左,×200)和纤维组织中非典型上皮细胞聚集(右侧,×400)。

  Kamata等回顾了292例胰腺导管腺癌病例,同时进行了EUS-FAN和CH-EUS检查,EUS-FAN对于胰腺导管腺癌总体诊断率可以达到90.8%;病灶CH-EUS显示有血管区域,EUS-FAN诊断准确率只有72.4%,无血管区病灶为94.3%。

  弹性成像包括应变弹性成像(Strain elastography)和剪切波弹性成像(shear wave elastography)。目前EUS的弹性成像仅应变弹性成像。EUS可引导腹腔神经节内放射粒子植入术、标记粒子植入术以及神经节阻滞术,EUS还可引导胰腺癌瘤内注射吉西他滨。

  胰腺黏液囊腺瘤高危临床表现症状包括1)与MCNs相关的黄疸;2)与MCNs相关的急性胰腺炎;3)排除其他病变所致的血清CA19-9升高;4)囊性内或胰腺实质内出现壁结节或实性组织;5)主胰管扩张直径大于5mm;6)主胰管口径改变所致上游组织萎缩;7)体积>3cm;体积>3mm/年等。

  根据美国胃肠病学会(AGA)的指南,具有以下任一高危因素的IPMN应当随访5年以上:1)囊性病灶大于3cm;2)其内有固体成分;3)主胰管扩张。不具备以上危险因素的IPMN可经随访5年后停止随访。但是Imbe等研究发现,即使没有高危因素的IPMN患者5年后体质随访,仍有1.9%的癌变率,因此提示对于此类患者可能需更长时间的EUS随访监测。

  1)对于偶然发现的胰腺囊性病变,排除外科治疗的必要性后可不进行进一步检查,不论囊肿大小(强烈推荐,低质量证据)。

  2)对于初次发现的胰腺假性囊肿,无临床症状,或恶变率极低的病变类型(如浆液囊腺瘤)无需进一步检查或治疗(选择性推荐,低质量证据)

  3)诊断不明或需要根据检查结果决定治疗方案时建议进行EUS±FNA及囊液检查。囊液CEA升高常见于IPMNs和MCNs,可与其他病变类型相鉴别,但不能用于IPMNs/MCNs和重度异型增生/胰腺恶性肿瘤的鉴别(选择性推荐,低质量证据)。

  4)单凭影像学检查无法判断是否行手术治疗时建议行穿刺液细胞学检查,明确有无重度异型增生或胰腺恶性肿瘤(选择性推荐,低质量证据)。

  5)囊液肿瘤标志物有助于鉴别IPMNs和MCNs。当诊断不明或根据结果决定治疗方案时可进行相关肿瘤标志物的检测(选择性推荐,极低质量证据)。

  PCLs治疗方面,研究提示除了传统的EUS引导下的无水乙醇对PCLs进行消融,聚桂醇、热消融都是可选择的替代方案,并且可以减少并发症的发生率。热消融的最低消融温度60℃,安全上限97℃。但是对于消融前后EUS下PCLs形态学变化及FNA细胞学改变并不能预测PCLs预后。

  胰腺神经内分泌瘤在B模式下表现为低回声占位,高分辨率超声造影时表现为胰腺实质包围的高回声区,此声学特点有助于胰腺神经内分泌瘤的诊断。高分辨率超声造影可探测到直径小于7mm的神经内分泌瘤。

  EUS引导下无水酒精消融术,技术成功率为100%,临床成功率为100%,术后不良事件发生率未25.5%,早期(术后一周)主要为胰腺坏死、轻度胰腺炎、腹痛,晚期主要为十二指肠壁注射部位的血肿、溃疡及主胰管狭窄。

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